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Données personnelles | |
Que prenez-vous au petit-déjeuner ? | | |
Maladie(s) actuelle(s) et antécédents médicaux : | | |
Hospitalisation(s) passée(s) ou à venir : | | |
Traitement médical en cours : | | |
Allergies connues : | | |
Nom d'une personne à prévenir en cas d'accident : | | |
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